건강보험 궁금해요! "환급금이 들어오는데 기준이 뭐죠?"

 

 

 

 

건강보험료 연체와 압류 설정?

 

Q. 건강보험료를 연체했을 경우에 압류 설정이 되기도 하나요? _ 한정심 전북 김제시 검산동

A. 건강보험료를 납부의무자가 납부하지 아니한 때에는 국민건강보험법 제70조에 의하여 독촉을 실시하고, 독촉을 받은 자가 납부기한까지 납부하지 아니한 때에는 보건복지부장관의 승인을 얻어 국세체납처분의 예에 의하여 압류징수할 수 있습니다. 따라서 일시 납부가 어려운 체납자(사업장)에 대하여 금액과 개월 수에 따라 최고 24회까지 나누어 납부할 수 있도록 하고 있습니다. 분할납부는 유선, 지사 방문을 통해 신청서 작성 후 승인 받아야 하며 사유 없이 2회 이상 미납했을 시 취소될 수 있습니다.

 

30대 건강검진 주기는?

Q. 30대는 왜 2년마다 하는 건강검사를 하지 않나요? _ 최지하 서울시 강동구 길동

A. 국민건강보험법 시행령 제25조에 따라 건강검진 대상자는 직장가입자, 세대주인 지역가입자, 40세 이상인 지역가입자 및 40세 이상인 피부양자에 대해 2년에 1회 실시하고, 암검진은 암 종류별 특성을 고려하여 위암, 간암, 유방암은 40세 이상자에 대해 2년에 1회, 대장암은 50세 이상자에 대해 1년에 1회, 자궁경부암은 30세 이상자에 대해 2년에 1회 실시하고 있습니다. 

 

부당청구 확인 어디서?

Q. 부당청구를 확인하는 진료 내역은 어디서 확인하나요? _ 박진희 경기도 성남시 분당구

A. 공단은 지급 차수별 가입자 전체의 진료 건을 인터넷상에서 검색하고, 부당 청구한 경우 요양기관을 신고할 수 있도록 공단홈페이지 "진료내역보기" 이트를 운영하고 있습니다. 공단 홈페이지(www.nhic.or.kr)에서 회원으로 등록하고 공인인증서를 받아야하며, 최근 1년치의 진료내역을 열람할 수 있습니다.

 

건강보험 환급금도 있나요?

Q. 건강보험에서 환급금이 가끔씩 들어오는데 환급금이 정해지는 기준이 궁금합니다. _ 윤미희 강원도 정성군 고한읍

A. 진료비와 관련된 환급금은 본인부담상한제 사후환급금과 본인부담환급금 2종류가 있습니다.

  - 본인부담상한제는 본인부담금 연간 총액이 개인별 상한액을 넘을 경우 그 초과금을 공단이 부담하는 제도로, 사전급여와 사후환급으로 구분됩니다.

    . 사전급여는 연간 한 병원에서 진료 받은 본인부담 총액이 400만원을 넘을 경우 병원은 환자에게 400만원까지만 받고 나머지 금액을 공단 에 청구하여 지급받는 것이고, 사후환급은 환자가 연간 부담한 본인부담금 총액이 개인별 상한액을 넘을 경우 그 초과금을 현금으로 돌려주는 것입니다.

    *  1. 개인별 상한액 : 연간 부담한 건강보험료 수준에 따라 하위 50% 200만원, 중위 30% 300만원, 상위 20% 400만원

        2. 상한액 결정시기 : 직장가입자의 건강보험료 연말정산이 끝난 매년 4월 이후 개인별 상한액을 결정

   - 본인부담환급금은 요양기관(병원이나 약국 등)에서 법령이 정한 기준을 초과하여 건강보험 본인부담금을 과다하게 받은 경우 공단이 요양기관에 지급할 진료비용에서 과다하게 받은 금액을 공제하여 진료를 받은 사람에게 돌려주는 것입니다.

    . 본인부담환급금 지급대상자가 공단에 납부하여야 할 건강보험료 등이 있을 경우 납부할 금액과 본인부담환급금을 상계하기도 합니다. 

 

사고 났는데 수술을 미루는 이유?

Q. 얼마 전 아는 분이 사고를 당하셔서 척추 수술이 필요한데 병원에서는 기다리라고 해요. 왜 그런 거죠? _ 이기영 서울시 용산구 문배동

A. 척추 골절은 일정기간의 첨상 안정, 보조기 착용, 진통제 사용 등 보전적인 요법만으로 이전의 기능을 회복할 수 있다는 의학적 근거를 바탕으로 최소 2주 이상의 보존적 치료요법 실패 시 척추 수술을 시행할 경우 건강보험을 적용하고 있습니다. 다만, 폐렴, 혈전성 정맥염, 약물로 잘 조절되지 않는 당뇨병환자, 투석을 받는 만성신부전환자, 80세 이상인 환자의 경우에는 조기 시행이 가능합니다.